Intake

Neem afscheid van overtollige kilo’s, maar niet van lekker eten. Tijd voor verandering!

Voornaam

Achternaam

Postcode

Straat

Huisnummer

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

Geboortedatum

Beroep

Geslacht

Lengte (cm)

Gewicht (kg)

Vetpercentage (%)

Wat wil je bereiken?

Wat verwacht je tijdens de coaching?

Hoe zou je je eigen karakter kort omschrijven?

Heb je klachten of aandoeningen?

Gebruik je medicatie? Zo ja, welke?

Ben je onder behandeling van een hulpverlener? Zo ja, welke?

Ervaar je op dit moment stress in je leven?

Heb je eerder een diëtist bezocht?

Heb je een specifiek dieet of voedingspatroon?

Gebruik je supplementen?

Heb je allergieën?

Drink je alcohol, en zo ja: hoe vaak per week en hoeveel?

Als je heel kritisch naar je huidige voedingspatroon kijkt, wat kan volgens jou beter?

Hoe vaak beweeg je per week?

Doe je aan sport? En zo ja, welke en hoe vaak?